全国医院医疗保险服务规范（试行）

第一章    总    则

第一条 为进一步规范医院的医疗保险管理和服务工作，建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制，实现医院医疗保险管理的制度化、规范化、程序化，促进医疗保险事业与医疗卫生事业的和谐、健康、可持续发展，提升并指导各级各类医疗机构的医疗保险内涵质量建设和服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关文件，制定本规范。

第二条 本规范是指在我国现有医疗保障制度下，为保障医疗保险事业和医疗卫生事业的健康发展，为维护医、保、患三方权益所制定的各级各类医疗机构的医疗保险工作管理、服务规范，不涉及医疗保险经办管理机构。

第三条 本规范适用于各级各类医疗保险定点医疗机构，包括各级各类非医疗保险定点医疗机构、社区医疗服务中心(站)及其他医疗服务机构。

第二章  组织管理

第四条 机构设置

（一）定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。 

（二）医保管理部门人员配备应按照每100床比1的比例配置专（兼）职管理人员，低于100床位以下的医疗机构最少配备1名管理人员。医疗机构要积极组织管理人员参加全国医院医保从业人员胜任力培训，为职业资格认证打下基础；有计划组织医保从业人员参加继续教育。优先选用具有医学或公共卫生管理专业人员入职工作。

第五条 加强信息建设，强化信息建设在医疗保险管理中的作用，加大医院对医疗保险管理信息化的投入。强化大数据观念，充分利用现代数字化手段为领导决策提供依据。

第六条 定点医疗机构医疗保险管理部门职责

（一）健全规章制度  根据国家和所在省市或地区的医疗保险法规、政策，建立和完善本单位医疗保险管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制；制定参保人员就医流程及服务规范，并不断完善、持续改进。

（二）制定工作计划 根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，及时进行总结和改进。

（三）组织宣传培训  制定宣传培训工作计划，对内部工作人员进行政策培训和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作，积极引导参保人员按政策有序就医。