委托

单位

名称

通讯地址

邮政编码

联系人

联系电话

手机

医疗机构涉事科室是否具备核准资格（填写是或否）

当事医务人员是否具备执业资格

（填写是或否）

医

疗

事

故

争

议

双

方

情

况

患

方

患者

姓名

性别

年龄

职业

民族

身份证号

工作单位（住址）

通讯地址

邮政编码

联系电话

病案  

 号

代理人姓   名

性别

年龄

与患者关 系

工作单位

职业

联系

电话

通讯地址

邮政编码

  代理人身份证号

医

方

医疗

机构

名称

法人姓名

   法人身份证号

联系人

联系电话

手机

通讯地址

邮政编码

代理人姓   名

性别

年龄

与医方关系

工作单位

职业

联系电话

通讯地址

邮政编码

  代理人身份证号

注明  首次鉴定/再次鉴定：

首次

鉴定

结论

鉴定

资料

初审

意见

委托

鉴定

事由

委托

鉴定

事由

诊治概要

争议要点

鉴定要求

                           委托单位（公章）

                                                        年  月  日