电子邮箱

密码

注册 忘记密码?
医疗事故争议(首次、再次)技术鉴定 委托书
来源: | 作者:pro9f8090 | 发布时间: 1970-01-01 | 7564 次浏览 | 分享到:

医疗事故争议(首次、再次)技术鉴定

 

委托书

 

 

市、州卫生计生委

医鉴委托      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       委托机构(印章)

 

       受委托机构

 

 

 

委托

 

单位

名称

 

通讯地址

 

邮政编码

 

联系人

 

联系电话

 

 

手机

 

医疗机构涉事科室是否具备核准资格(填写是或否)

 

当事医务人员是否具备执业资格

(填写是或否)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

患者

姓名

 

性别

 

年龄

 

职业

 

民族

 

身份证号

 

工作单位(住址)

 

通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

 

病案  

 号

 

代理人姓   名

 

 

性别

 

 

 

年龄

 

 

与患者关 系

 

工作单位

 

 

职业

 

联系

电话

 

通讯地址

 

邮政编码

 

  代理人身份证号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医疗

机构

名称

 

法人姓名

 

   法人身份证号

 

联系人

 

联系电话

 

手机

 

通讯地址

 

邮政编码

 

代理人姓   名

 

 

性别

 

 

 

年龄

 

与医方关系

 

工作单位

 

职业

 

联系电话

 

通讯地址

 

邮政编码

 

  代理人身份证号

 

注明  首次鉴定/再次鉴定:

 

 

 

首次

鉴定

结论

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

鉴定

资料

初审

意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

委托

鉴定

事由

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

委托

鉴定

事由

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

诊治概要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

争议要点

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

鉴定要求

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                           委托单位(公章)

 

                                                        年  月  日