医疗事故争议(首次、再次)技术鉴定
委托书
市、州卫生计生委
医鉴委托﹝ ﹞ 号
委托机构(印章)
受委托机构
委托
单位 | 名称 |
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通讯地址 |
| 邮政编码 |
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联系人 |
| 联系电话 |
|
手机 |
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医疗机构涉事科室是否具备核准资格(填写是或否) |
| 当事医务人员是否具备执业资格 (填写是或否) |
| |||||||||||||
医
疗
事
故
争
议
双
方
情
况
|
患
方 | 患者 姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 职业 |
| |||||||
民族 |
| 身份证号 |
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工作单位(住址) |
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通讯地址 |
| 邮政编码 |
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联系电话 |
| 病案 号 |
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代理人姓 名 |
|
性别
|
|
年龄
|
| 与患者关 系 |
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工作单位 |
|
职业 |
| 联系 电话 |
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通讯地址 |
| 邮政编码 |
| |||||||||||||
代理人身份证号 |
| |||||||||||||||
医
方 | 医疗 机构 名称 |
| 法人姓名 |
| ||||||||||||
法人身份证号 |
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联系人 |
| 联系电话 |
| 手机 |
| |||||||||||
通讯地址 |
| 邮政编码 |
| |||||||||||||
代理人姓 名 |
|
性别
|
|
年龄 |
| 与医方关系 |
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工作单位 |
| 职业 |
| 联系电话 |
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通讯地址 |
| 邮政编码 |
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代理人身份证号 |
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注明 首次鉴定/再次鉴定: | ||||||||||||||||
首次 鉴定 结论
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鉴定 资料 初审 意见
委托 鉴定 事由
委托 鉴定 事由
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诊治概要
争议要点
鉴定要求
委托单位(公章)
年 月 日 |
2023-08-17
青海省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室关于国庆节、党的二十大期间做好维护正常医患关系的通知
2022-09-26
2022-08-26
2022-08-18
2022-08-15
青海省医药卫生学会
联合办公室
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12348青海法网
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