考区代码

考点代码

类别

加试科目

序列号

考区：

考点：

姓名：

性别：

证件类型：

民族：

证件编号：                    

出生日期：

国籍：

累计报考次数：

报考学历：          学制：

学习形式：

毕业学校：

毕业专业：

毕业年月：

毕业证书编号：

在岗情况：

工作单位所在行政区域：

工作单位名称：                        单位隶属：

本人身份：

现役军人：

联系地址：

邮编编码：

单位电话：

家庭电话：

手机：

证书类型：

执业助理医师资格获得证书年月：

执业助理医师资格证书编码：

执业助理医师注册年月：

执业助理医师执业证书编码：

如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格:   □是   □否

                                                              本人签字：        年     月     日

本人承诺：
1.以上所填报信息全部真实准确，信息不再进行修改。

2.所持身份证件在考试期间有效。
3.了解并遵守《医师资格考试违纪违规处理规定》。                 本人签字：        年     月     日

考点审核意见：

审核人签名：          考点负责人签名：

考点盖章：     年     月     日

考区审核意见：  

审核人签名：       

考区盖章：      年     月     日

姓    名

性    别

出生年月

民    族

所学专业

医学学历

取得学历

年    月

有效身份证件号码

报考类别

试用机构

名称

地址

邮编

登记号

法定代表人

试用起止

时    间

（         ）年（  ）月至（         ）年（  ）月

主要试用

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带  教  老  师

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

试用机构

考核意见

合格  （        ）     不合格（        ）

               单位法人代表/法定代表人签字：单位公章

              年    月    日

注：

1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。

姓    名

性    别

民    族

医学学历

所学专业

取得学历

年    月

报考类别

有效身份证件号码

工作机构

名称

地址

邮编

登记号

法定代表人

工作起止

时    间

（         ）年（  ）月至（         ）年（  ）月

主要工作

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带  教  执  业

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

工作机构

考核意见

合格  （        ）      不合格（        ）

     单位法人代表/法定代表人签字：        单位公章

              年    月    日

注：

1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。