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医疗事故争议(首次、再次)技术鉴定 委托书
来源: | 作者:pro9f8090 | 发布时间: 1970-01-01 | 12620 次浏览 | 分享到:

医疗事故争议(首次、再次)技术鉴定

 

委托书

 

 

市、州卫生计生委

医鉴委托      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       委托机构(印章)

 

       受委托机构

 

 

 

委托

 

单位

名称

 

通讯地址

 

邮政编码

 

联系人

 

联系电话

 

 

手机

 

医疗机构涉事科室是否具备核准资格(填写是或否)

 

当事医务人员是否具备执业资格

(填写是或否)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

患者

姓名

 

性别

 

年龄

 

职业

 

民族

 

身份证号

 

工作单位(住址)

 

通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

 

病案  

 号

 

代理人姓   名

 

 

性别

 

 

 

年龄

 

 

与患者关 系

 

工作单位

 

 

职业

 

联系

电话

 

通讯地址

 

邮政编码

 

  代理人身份证号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医疗

机构

名称

 

法人姓名

 

   法人身份证号

 

联系人

 

联系电话

 

手机

 

通讯地址

 

邮政编码

 

代理人姓   名

 

 

性别

 

 

 

年龄

 

与医方关系

 

工作单位

 

职业

 

联系电话

 

通讯地址

 

邮政编码

 

  代理人身份证号

 

注明  首次鉴定/再次鉴定:

 

 

 

首次

鉴定

结论

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

鉴定

资料

初审

意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

委托

鉴定

事由

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

委托

鉴定

事由

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

诊治概要

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

争议要点

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

鉴定要求

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                           委托单位(公章)

 

                                                        年  月  日

 

说明:

1、医疗事故争议技术鉴定书需打印后提交;

2、患方有代理人的,需填写代理人基本信息,代理人为患者亲属的,填写亲属关系,非亲属填写“委托代理”、“委托律师”等。无代理人的无需填写;

3、医方有代理人的,需填写代理人基本信息,代理人与医方关系填写“医方法律顾问”、“委托律师”、“委托代理”或参加鉴定会的主答辩人职务(职称)等信息。无代理人无需填写;

4、委托再次鉴定的,应填写首次鉴定结论,并附首次鉴定书,委托首次鉴定的,在“首次鉴定结论”栏内划斜线标记;

5、鉴定资料初审意见栏。委托单位有可移交的鉴定资料的,请按《医疗事故处理条例》第二十八条初审符合要求后移交医学会,注明移交资料目录;委托单位无可移交的鉴定资料,请注明“鉴定资料另行提交”,由医学会按要求通知当事双方提交。有《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条规定情形的,不要再行鉴定委托。

6、委托鉴定事由栏内,扼要注明诊治经过、注明当事双方争议的焦点、各自的合理合法诉求。