说明：

1、医疗事故争议技术鉴定书需打印后提交；

2、患方有代理人的，需填写代理人基本信息，代理人为患者亲属的，填写亲属关系，非亲属填写“委托代理”、“委托律师”等。无代理人的无需填写；

3、医方有代理人的，需填写代理人基本信息，代理人与医方关系填写“医方法律顾问”、“委托律师”、“委托代理”或参加鉴定会的主答辩人职务（职称）等信息。无代理人无需填写；

4、委托再次鉴定的，应填写首次鉴定结论，并附首次鉴定书，委托首次鉴定的，在“首次鉴定结论”栏内划斜线标记；

5、鉴定资料初审意见栏。委托单位有可移交的鉴定资料的，请按《医疗事故处理条例》第二十八条初审符合要求后移交医学会，注明移交资料目录；委托单位无可移交的鉴定资料，请注明“鉴定资料另行提交”，由医学会按要求通知当事双方提交。有《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条规定情形的，不要再行鉴定委托。

6、委托鉴定事由栏内，扼要注明诊治经过、注明当事双方争议的焦点、各自的合理合法诉求。